居宅サービス計画作成依頼(変更)届出

この届出書は、要介護認定の申請時又は居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第、速やかに提出していただく書類です。
ただし、更新の申請の際、居宅サービス計画の作成を依頼している事業所に変更がない場合は、再度この届出書を提出する必要はありません。
また、居宅サービス計画の作成を依頼する事業所を変更するときは、変更年月日を記入のうえ、必ず届け出してください。
届出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。

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介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

お問い合わせ先

福祉保健課
TEL:0969-35-1111
FAX:0969-25-3022

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