様式第87号の１
軽自動車税（種別割）申告書兼標識交付申請書
苓北町長　　様
申告年月日　　　　　年　　月　　日受付　　	受付	　	

下記のとおり	取得　・　廃車　・　変更	したので申告します。	標識番号	
			新	苓北町	　	―	　	　	　	
　　下記の物件について標識を(再)交付してくださるよう申請します。
　　
申告者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　								
	旧	苓北町	　	―	　	　	　	

新納税義務者	住所	　苓北町　　　　　　　　　　　　　　　　	旧納税義務者	住所	　苓北町　　　　　　　　　　　　　　　　	
	フリガナ	　		フリガナ	　	
	氏名	　		氏名	　	
新課税客体	種　別	原動機付自転車	□第一種　一般原付（総排気量0.05L又は定格出力0.6kW以下）
□第一種　一般原付（総排気量0.125L以下かつ最高出力4.0kW以下）
□第一種　特定原付（定格出力0.6kW以下）
□第二種　乙（総排気量0.09L又は定格出力0.8kW以下）
□第二種　甲（総排気量0.125L又は定格出力1.0kW以下）
□ミニカー	旧課税客体	種　別	原動機付自転車	□第一種　一般原付（総排気量0.05L又は定格出力0.6kW以下）
□第一種　一般原付（総排気量0.125L以下かつ最高出力4.0kW以下）
□第一種　特定原付（定格出力0.6kW以下）
□第二種　乙（総排気量0.09L又は定格出力0.8kW以下）
□第二種　甲（総排気量0.125L又は定格出力1.0kW以下）
□ミニカー	
		小型特殊自動車	□農耕作業用
□その他（　　　　　　　　　　　　）			小型特殊自動車	□農耕作業用
□その他（　　　　　　　　　　　　）	
	車名	型式　　　　　　　　　型		車名	型式　　　　　　　　型	
	車台番号		車台番号	
	排気量又は定格出力	最高出力		排気量又は定格出力	最高出力	
《注意》この申告書は、車体１台ごとに作成する。
本人確認　　□マイナンバーカード　□運転免許証　□パスポート
　 　　　　　□身体障害者手帳　　　□その他