Title: 様式第2号の3(第4条関係)
Author: yuki
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選挙人名簿に関する異議申出書

年　　月　　日
　苓北町選挙管理委員会委員長　様

異議申出人　　　　　　　　　　　　　　　
　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　 　　　　　　 　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日の選挙人名簿の登録に関し、脱漏（誤載）があるので次のとおり登録（抹消）されるよう、公職選挙法第24条第1項の規定により異議を申し出ます。

1 氏　　名 |
2 生年月日 |
3 性　　別 |
4 住　　所 |
5 脱漏（誤載）※を知った年月日 |
6 異議申出の内容 | (異議申出の内容を具体的に記載してください。)

※「脱漏」選挙人名簿に登録されるべき者が登録されていないこと
※「誤載」選挙人名簿に登録されない者が登録されていること