Title: 様式第2号(第4条関係)
Author: yuki
Last saved by: intra755

（記入例）

様式第２号の１
(表)
選挙人名簿抄本閲覧申出書(政治活動)

○申出者が公職の候補者等であるとき、公職の候補者となろうとする者であることを示す資料が必要です。
※現職の場合不要
○閲覧時には、身分証明書の提示が必要です。
※顔写真付きは１種類、それ以外の場合２種類

○年○月○日　

申出者　　氏　　名　苓　北　太　郎　　　　印　
住　　所　天草郡苓北町志岐６６０番地
電話番号  ０９６９－３５－１１１１
| 申出者が政党その他の政治団体である場合にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記載してください。
　下記のとおり、政治活動(選挙運動を含む。)をするため、選挙人名簿抄本を閲覧する必要がありますので、閲覧の申出をします。
1 活動の内容 | 政治活動(選挙運動を含む。)

2 閲覧事項の利用
の目的

(できる限り具体的に記載すること。)
（例①）政治活動のための資料として利用するため
（例②）苓北太郎後援会会員名簿の整理のため

3 閲覧者の氏名及び住所

※閲覧する方の住所及び氏名を記載してくだい
※閲覧する方が複数の場合は名簿（様式任意）を提出してください

4 閲覧事項の管理の方法

(管理体制や廃棄の時期、方法等について具体的に記載すること。)
保管方法：天草郡苓北町志岐６６０番地（苓北太郎後援会事務所内の金庫）
廃棄方法：後援会名簿整理後の○年○月○日までに焼却処分

5 閲覧対象者の範囲

（例①）苓北町の全選挙区の選挙人
（例②）苓北町の第１選挙区（鶴）の選挙人

6 閲覧者に関する
事項

(閲覧者が申出者が指定する者である場合、その旨を記載すること。申出者が政党その他の政治団体である場合には、併せて、閲覧者が当該政党その他の政治団体の役職員・構成員である旨記載すること。)
３の閲覧者は、苓北太郎が閲覧者として指定する者である

■申出者が公職の候補者等であるとき
| 7 立候補しようとする選挙の種類 | (現職の場合は、選挙の種類に併せて現職である旨記載すること。) 苓北町議会議員一般選挙（現職）
| 8 候補者閲覧事項取扱者の指定 | 別添申出(様式第2号の2)のとおり、法第28条の2第4項の規定による申出を ■　する　　　　　　　　　□　しない

○閲覧で知り得た情報を、後日、申出者及び閲覧者ではない者が取扱う場合は、（様式第2号の2）候補者閲覧事項取扱者に関する申出書に取り扱う者全員の氏名を記載し提出する必要があります。

□申出者が政党その他の政治団体であるとき

| 9 政治団体閲覧事項取扱者の範囲 |
| 10 承認法人の申出 | 別添申出書(様式第2号の3)のとおり、法第28条の2第7項の規定による申出を □　する　　　　　　　　　□　しない

添付資料省略の
有無

省令第3条の2第2項第2号ロの書類(申出者の政治活動の実績を示す資料)の省略の有無
　□　省略しない
　□　省略する
※以下を記載できる政党その他の政治団体以外は、書類を省略できない
※政党その他の政治団体に所属する現職の議会議員若しくは長の氏名(少なくとも1人)及びその公職の種類